RÖ4071 Utgåva 04 2015.01	SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP)

Den enskildes personuppgifter

Namn	Personnummer
Adress	Telefon och eller mobil
Närstående (Relation, namn, telefon, minderåriga ange födelseår)
Ev. vårdnadshavare, (namn, adress, telefon)
Ev. vårdnadshavare, (namn, adress, telefon)

Den enskildes samtycke
Samtycke till att SIP upprättas	Ja ☐	Nej ☐
Ev. begränsningar i samtycke
Detta SIP-möte och övergripande ansvar för SIP
Sammankallande	Datum för upprättande
Kallade (Namn, titel, telefon)	Närvarande
Vilken huvudman har det övergripande ansvaret för SIP
Den enskildes fasta vårdkontakt (Namn, titel, telefon)
Aktuella kontakter
Huvudman (region och kommun), vem, funktion och kontaktuppgifter Ange även när andra än region och kommun är aktuella
Ansvarig läkare i öppenvård och eller slutenvård (namn, vårdcental/klinik)

Den enskildes behov

Utifrån behov av hälso- och sjukvård, socialtjänst och andra myndigheter Ange om en hälso- och sjukvårdsåtgärd är bedömd som egenvård
Mål för de samordnande insatserna
Övergripande mål
Delmål	Insats eller åtgärd	Ansvariga	Uppföljning
Ange även vad som vidtas av annan än region och kommun	Datum
Tecken på försämring och åtgärder
Risk för försämring eller återinsjuknande, tidiga tecken eller symtom hos den enskilde Ange vad ska göras och vem ska kontaktas
☐Ej aktuellt
Uppföljande SIP-möte
Sammankallande	När och var
Underskrifter
Den enskilde
Kommunrepresentant	Regionsrepresentant
Ev. vårdnadshavare	Ev. vårdnadshavare
Kopia av SIP
Parter som erhåller kopia av SIP

Regionen och kommunerna i Östergötland

INFORMATION TILL PERSONAL OM SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP)
Enligt 3 f § Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och 2 kap § 7 Socialtjänstlagen (SoL) gäller följande När den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen, och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Tänk på att… Samverkan mellan region och kommun kan inte enbart lösas genom lagar, föreskrifter, riktlinjer och rutiner, utan måste även bygga på respekt för varandras olika ansvar och professionella bedömningar.
Syfte med SIP
Syftet med SIP är att säkerställa samarbetet mellan region och kommun så att den enskildes samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. Detaljplanering sker sedan tillsammans med den enskilde hos respektive huvudman region och kommun i form av vårdplan, rehabiliteringsplan, genomförandeplan etcetera.
Att upprätta SIP
SIP kan endast upprättas om den enskilde har lämnat samtycke Ansvaret för att kalla samman till SIP-möte tas av den eller de hos region och eller kommun, som uppfattar att den enskilde har behov av samordning Planeringen inför upprättande av SIP ska påbörjas omgående, dock senast inom en vecka. Sammankallande ansvarar i samråd med den enskilde för att rätt personer kallas till mötet med hänsyn taget till den enskildes behov och utsatthet. Planen bör om det är lämpligt upprättas tillsammans med närstående om den enskilde inte motsätter sig detta. Om den enskilde är minderårig deltar vårdnadshavare. I kallelsen anges tid och plats för SIP-mötet. Yrkesutövare från region och kommun som kallas är skyldiga att hörsamma kallelsen och delta vid mötet alternativt ansvara för att lämplig ersättare kommer. I SIP anges vilken huvudman av region eller kommun, som har det övergripande ansvaret. Sammankallande till nästa planerade SIP-möte ska utses innan mötet avslutas liksom när och var. Originalhandlingen lämnas till den enskilde, medan övriga närvarande får varsin kopia. Den enskilda uppmanas att förvara SIP i hemmapärm om sådan finns. Uppföljning av en upprättad SIP ska ske återkommande åtminstone var sjätte månad. Den som uppmärksammar nya eller förändrade behov hos den enskilde kallar om så behövs till nytt SIP-möte innan det inplanerade mötet. Varje SIP-möte ska resultera i en upprättad och uppdaterad SIP.

Att fylla i SIP
SIP-blanketten är uppdelad i rubrikområden. Den enskildes personuppgifter Här noteras den enskildes personuppgifter. Till närstående räknas såväl anhöriga som vänner och vilka kan kontaktas. Ifall den enskilde har minderåriga barn ange barnets födelseår. Ifall den enskilde är minderårig noteras deltagande vårdnadshavare. Den enskildes samtycke Grundläggande för att SIP ska kunna upprättas är den enskildes samtycke. Kryssa i aktuell ruta. Ifall den enskilde vill begränsa sitt samtycke ska dessa begränsningar anges. Huruvida samtycke till sammanhållen journalföring ges noteras. Detta SIP-möte och övergripande ansvar för SIP Notera vem (namn, funktion och arbetsplats) som är sammankallande till detta möte. Notera även vilka som är kallade till mötet samt vilka som är närvarande. Ange datum för upprättande av SIP. Observera att varje möte ska resultera i en ny SIP. Därutöver ska det klargöras vem av huvudmännen region eller kommun, som har det övergripande ansvaret för SIP. Huvudregeln är att den huvudman som har mest kontakt med den enskilde får det övergripande ansvaret för samordningen. Aktuella kontakter Här noteras alla aktuella kontakter. Förutom personal från region och kommun kan även andra kontakter vara aktuella för den enskilde. Namn, funktion och kontaktuppgifter noteras. Ansvarig läkare för aktuell vård ska anges särskilt. Den enskildes behov Vid SIP-mötet tydliggörs den enskildes behov utifrån hälso- och sjukvård och socialtjänst. Ifall behov finns av insatser från andra myndigheter uppmärksammas även dessa och noteras. Om hälso- och sjukvårdsåtgärd är bedömd som egenvård anges det. Mål för samordnade insatser Först noteras övergripande mål för de samordnade insatserna, därefter bryts detta mål ner i delmål. Varje delmål noteras och konkretiseras med vilken insats eller åtgärd som ska vidtas, vem som är ansvarig samt när uppföljning ska ske. Observera att även insatser eller åtgärder från andra än region och kommun kan vara aktuella, varför dessa också i så fall ska anges. Tecken på försämring och åtgärder Av yttersta vikt är att inledningsvis ta upp frågor kring försämring och åtgärder. Det handlar om att arbeta förebyggande och att tillsammans med den enskilde resonera om eventuella risker för eller tecken på försämrad hälsa och vilka åtgärder som i så fall ska vidtas. Uppföljande SIP-möte Sammankallande till nästa SIP-möte ska utses. För att ytterligare säkerställa kontinuiteten ska det även vara bestämt när och var nästa möte ska äga rum. Den som eventuellt skulle vilja ändra på bestämd tid för redan planerat SIP-möte kontaktar sammankallande. Den som uppmärksammar nya eller förändrade behov hos den enskilde kallar om så behövs till nytt SIP-möte innan det inplanerade mötet. Underskrifter Den enskilde, respektive huvudman och ev. vårdnadshavare skriver under överenskommen SIP. Kopia av SIP Här noteras vilka som fått kopia av SIP.
Att dokumentera SIP
SIP dokumenteras i blanketten Samordnad individuell plan (SIP). Hos socialkontoret finns blanketten i Viva och papperskopia på upprättad SIP förvaras i akt. I regionen skannas upprättad SIP in i verksamhetssystemet och dokumentation om detta görs i journal. Ifall den enskilde inte samtycker till upprättande av SIP noteras detta i journal.