Nära vård

Hemgångsteamet i Norrköpings kommun är en multiprofessionell vårdenhet inom verksamhetsområdet ordinärt boende – vilket betyder patienter som bor kvar i sina hem. Teamet består av drygt 30 medarbetare bestående av arbetsterapeuter, fysioterapeuter, sjuksköterskor och undersköterskor.

Hemgångsteamet har funnits sedan 2015 och har i uppdrag att bidra med vård, omsorg och rehab åt patienter med omfattande eller plötsligt förändrade behov, som för tillfället inte kan lösas med ordinarie hemtjänst och hemsjukvård.

– Vår huvudmålgrupp är multisjuka äldre och ofta handlar det om neurologiska- eller ortopediska diagnoser, eller personer med hemtjänst som drabbats av försämrad hälsa. Allt börjar med att myndighetsutövningen gör en individuell bedömning och i vissa fall tar beslut om Hemgångsteam. Hemgångsteamet tar då emot uppdraget, möter upp patienten i hemmet och gör därefter upp en plan med insatser utifrån patientens behov, säger Yalda Wallgren, enhetschef med ansvar för Hemgångsteamet, och fortsätter:

– Teamet arbetar intensivt och nära patienten under en avgränsad tidsperiod, i cirka två veckor, men perioden kan vara både kortare och längre. Det unika med Hemgångsteamet är den avsatta tiden, som ger förutsättningar för ett mer rehabiliterande förhållningssätt, vilket bidrar till ökad delaktighet och självständighet för patienten.

Leder oftast vidare till hemtjänst och hemsjukvård

Hemgångsteamet har ett nära samarbete med bland annat regionen, alla hemtjänstenheter i Norrköpings kommun, hemsjukvården, korttidsvården, myndigheter och larmteamet. En enhet som liknar Hemgångsteamet i Norrköping finns exempelvis även i Finspångs kommun.

När Hemgångsteamets uppdrag är slutfört lämnas de flesta patienter över till ordinarie hemtjänst och hemsjukvård. Vissa går dock vidare till korttidsvård eller särskilt boende, medan andra blir helt självständiga efter avslutade insatser.

– Responsen har varit positiv från både patienter och anhöriga. Många uppskattar delaktigheten som upplägget bygger på, och medarbetarna i teamet upplever att de bidrar med ett stort värde för patienterna. Tack vare att teamet är multiprofessionellt kommer vi åt alla delar och insatser. Vi får ett heltäckande arbetssätt där vi ser hela människan, med snabbare processer som gör att vi enklare kan lösa många dagliga utmaningar, säger Yalda Wallgren.

Upplägget vilar på delaktighet och rehabilitering

Trygghet och bästa möjliga förutsättningar i hemmet efter en sjukhusvistelse går hand i hand med omställningen som kallas Nära vård.

– Hela idén om Hemgångsteamet går tydligt i linje med Nära vård, eftersom vi arbetar med hög delaktighet och ett rehabiliterande förhållningssätt i patienternas hemmiljö. Allt bygger på en överenskommen plan som sätts tillsammans med patienten, och som klargör vad som är viktigt för den enskilde, förklarar Yalda Wallgren.

Kardiologkliniken vid Vrinnevisjukhuset och Vårdcentralen Valdemarsvik har i samarbete med Diagnostikcentrum, Linköpings Universitet och ett teknikföretag utvecklat ett nytt sätt att arbeta med patienter som insjuknar i hjärtsvikt. Det ger en förbättrad vård och ett minskat antal sjukhusinläggningar.

Genom videoteknik och digitala mottagningar kan patienterna få specialistbedömningar från sin hemort i Valdemarsvik. Det ger hjärtsviktspatienterna en bättre och tryggare vård när de slipper långa resor till sjukhus och samarbetet med vårdcentralen blir effektivare. Dessutom finns fysioterapi på plats i Valdemarsvik så att patienterna, nära hemmet, kan får hjälp med träningsprogram vilket är viktigt vid hjärtsvikt.

Nya arbetssätt för hjärtsviktsvården

Region Östergötland är därmed tidigt ute med de nya arbetssätt för hjärtsviktsvården som snart införs i Sveriges kommuner och regioners nya personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för hjärtsvikt. Genom videoteknik och digitala mottagningar kan patienterna få specialistbedömningar från sin hemort i Valdemarsvik.

– Vi startade i höstas och ser att vi redan nu arbetar enligt nya vårdriktlinjerna. Ett strukturerat vårdförlopp ger hjärtsviktspatienterna en bättre och tryggare vård när de slipper långa resor till sjukhus och samarbetet med vårdcentralen blir effektivare, säger Laila Hübbert, överläkare och ansvarig för projektet vid kardiologiska kliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping.

Vanlig diagnos på vårdcentralen

Hjärtsvikt är en vanlig diagnos som vårdcentralen är van att ta hand om, men ibland behöver en kardiolog konsulteras. Dessutom finns fysioterapi på plats i Valdemarsvik så att patienterna, nära hemmet, kan får hjälp med träningsprogram vilket är viktigt vid hjärtsvikt.

– Nu kan vi koppla oss mot kardiologiska kliniken, och om behov finns medan patienten är i rummet. Patienten bedöms av en specialist via en videolänk. När vi ser patienten tillsammans kan vi fatta beslut om den fortsatta behandlingen direkt, säger Ulrika Ringborg Klensmeden, distriktsläkare på Vårdcentralen Valdemarsvik.

LIMPAN är en ny strategi inom Norrköpings kommun, för att bryta isoleringen bland äldre och minska känslan av isolering. Fokus ligger på tre bostadsområden: Skärblacka, Haga och Klockaretorpet.

Seniorkoordinatorer som stöd

Varje bostadsområde har sin egen seniorkoordinator som hjälper de äldre att:

• lära känna nya fikakompisar/aktivitetskompisar
• hitta fler personer att prata med
• få stöd för att komma iväg någonstans
• få hjälp med mobiltelefonen eller annan teknik
  
• komma med egna önskemål om hjälp eller aktivitet

Arbeta förebyggande med hälsa

En viktig del av omställningen till Nära vård är att arbeta mer förebyggande. Ju fler kontaktnät en äldre person har, desto mindre sårbar blir personen vid förändring.

- Det är också väldigt svårt att bryta gamla vanor och skapa nya vanor och kontaktnät. Det krävs upprepade, kontinuerliga insatser. Ensamhet kan även förknippas med skamkänslor och det är vanligt att man inte talar öppet om sin ensamhet, säger Lars Ahlin, Verksamhetsutvecklare inom kultur på Vård-och omsorgskontoret på Norrköpings kommun.

Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen visar i forskning att utbildning i och användningen av internet kan minska ensamheten bland äldre personer. Förhoppningen är att initiativet på sikt kan minska besök inom vården.

Vad vill man uppnå med projektet?

Syftet är att man vill man bryta isolering bland äldre och ge dem möjlighet att kunna bygga upp minst tre nya egna kontaktnätverk. Träffpunkternas verksamheter ska utvecklas till att bli navet i nätverksbyggandet. Genom en ny strategi för uppsökande verksamhet, vill man involvera nya samarbetspartners. Till exempel företag i närområdet.

Hälsofrämjande aktiviteter och utbildning

Det krävs även ett nytänkande inom samhället i stort med flera aktiva samarbetspartners för att nå hållbara och hälsosamma kontaktnät för äldre som inte bara bygger på civila samhället.

Läs mer om projektet LIMPAN

Sedan 2018 finns en mobil röntgenenhet i den östra länsdelen, det vill säga kommunerna i Norrköping, Finspång, Söderköping och Valdemarsvik. Enheten utgår från röntgenkliniken i Norrköping och bemannas av en röntgensjuksköterska.

Det är framförallt sköra människor på särskilda och enskilda boenden som den mobila röntgenenheten vänder sig till. Röntgenbilder tas på plats och skickas digitalt till en radiolog på sjukhuset som granskar bilderna. Om det inte är något benbrott behöver patienten inte åka in till sjukhusets akutmottagning.

Förutom att det avlastar sjukhusets akutmottagning och boendets ledsagarstöd är det till stor nytta för patienten som slipper åka till sjukhuset i onödan. Det minskar transport- och väntetider och medför ökad trygghet att röntgas i hemmet.

Enheten används även vid större idrottsevenemang exempelvis O-ringen i Kolmården 2019 och Vätternrundan i Motala 2019 och 2022 för att avlasta sjukhusens akutmottagningar och underlätta för patienterna.

– Det är omväxlande och roligt att arbeta på den mobila röntgenenheten och ger helt andra utmaningar än på sjukhuset, säger Sigurd Lauvsnes Sundland, röntgensjuksköterska och sektionsledare för konventionellröntgen i Norrköping. Såväl patienter som personal på de olika boendena är mycket tacksamma för möjligheten att röntga på plats i hemmet och det är kul för oss att kunna delta i evenemang såsom Vätternrundan. Möjligheten för framtidiga samarbeten med olika evenemang är stor och inte fullt utforskad än.

Personer med samsjuklighet; svårare psykisk ohälsa och beroende, ges insatser utifrån individuella behov i sin vardagsmiljö.

Psykiatriska kliniken i Norrköping, samt i Motala-Mjölby och kommunerna i östra och västra länsdelen undersöker hur man tillsammans kan skapa en aktivt uppsökande verksamhet med behandling och sociala stödinsatser i hemmiljö och ute i samhället.

En modell med ett multiprofessionellt team som bygger på länsdelens förutsättningar skulle genom samtidiga och samordnade insatser kunna ge dessa personer den vård och omsorg som behövs. Modellen präglas av långsiktighet, relationer med hög kontinuitet och personcentrering.

Det kan leda till bättre psykiskt mående, lägre drogbruk och en stabilare social situation.

I projektet kring sammanhållen journal jobbar fem utvalda pilotkommuner med Region Östergötland för att hitta lösningar och förslag till hur man kan säkerställa att aktuell och rätt information kring enskild individ finns tillgänglig när den behövs.

Detta kan ske via sammanhållen journalföring – både inom region och kommun. Kommunerna i Östergötland erbjuds tillgång till Cosmic journal, via Region Östergötlands avtal.

Sammanhållen journal förväntas underlätta och stärka samarbetet mellan involverade aktörer och bidra till en ökad förståelse mellan huvudmännen. Det långsiktiga målet är effektivare informationshantering mellan region och kommun samt frigjord tid och ökad patientsäkerhet. Frigjord tid även för region- och kommunens medarbetare.

Pilotprojektet ska undersöka och komma med förslag på hur en sammanhållen journalföring kan fungera. Förhoppningen är att dessa förslag sedan kan införas brett i Östergötland.

Stora framsteg har gjorts inom hälso- och sjukvården. Ny teknik och nya behandlingsmetoder gör att vi lever längre och mår bättre. Men vården står inför stora utmaningar. År 2030 kommer vi att vara betydligt fler äldre. Fler kommer också att leva längre med kroniska sjukdomar.

För att vården ska vara fortsatt effektiv och kunna möta den framtida befolkningsökningen och ett ökande vårdbehov krävs en omställning i hela vårdkedjan alltifrån sjukhusvård och primärvård till kommunal omsorg.

Ett annat viktigt skäl till att vi arbetar med Nära vård är att det skapar möjlighet för invånarna att bli mer delaktiga i sin vård exempelvis genom digitala verktyg och vård i hemmet. Färre ska behöva besöka sjukhuset och istället få vård på vårdcentral eller i eget eller särskilt boende.

Vården ska vara hälsofrämjande och förebyggande för att vi ska ha möjlighet att hålla oss friska länge och ha god livskvalitet. En vård där insatser samordnas utifrån invånarens behov. Inte utifrån hur vården är organiserad.

Nära vård handlar om att vården finns där östgöten behöver den. Det innebär en förflyttning i sättet att arbeta som utgår från östgötens behov snarare än organisationernas struktur.

För att alla ska gå i samma riktning mot Nära vård krävs gemensamma mål, samsyn och goda relationer i hela vårdkedjan. Nära vård är ett nytt sätt att arbeta. En mer tillgänglig, närmare vård kan tillsammans med nya arbetssätt i vården innebära att resurserna inom vård och omsorg kan användas bättre och därmed räcka till fler.

Omställningen till Nära vård är ett långsiktigt arbete. En arbetsgrupp bestående av representanter från länets 13 kommuner och Region Östergötland har tagit fram en gemensam målbild för år 2030.

Samtidigt fortsätter det arbete som redan påbörjats för omställning till den nära vården genom ett antal initiativ och projekt.